Исследование. «Расширенный фенотип»: самая легкая форма аутизма

У некоторых людей есть аутичные черты в легкой степени – недостаточной для диагноза. Исследования среди людей с такой «легкой формой» аутизма могут помочь лучше понять это расстройство

Только когда старшему сыну Ребекки Уизенталь, Джону, исполнилось три года, и он пошел в детский сад, она начала беспокоиться о его речевом развитии. Джон говорил мало, а если и говорил, то использовал придуманные им же слова, например, он называл молоко «моп». Воспитатели его совсем не понимали. «Нам с мужем пришлось писать для них словарь, чтобы они разбирались, что он говорит», – вспоминает Уизенталь. Но она не сильно беспокоилась – ведь у нее самой была задержка речи, а потом она внезапно сразу заговорила предложениями в 3 года. Она решила, что просто речь сына развивается сходным образом.

В возрасте 5 лет Джон использовал те же слова, что и другие дети, но при этом часто не в правильном порядке. «Говорил как Йода из Звездных войн», – объясняет Уизенталь. После того как воспитательница предложила протестировать его на возможные нарушения развития, Уизенталь отвела его к специалистам и, в конечном итоге, у Джона диагностировали аутизм.

Сейчас Джону 18 лет, и он не единственный член семьи в спектре аутизма. Его брату Бенджи, которому сейчас 15, диагноз поставили в раннем возрасте. (У них есть еще два брата, Джесси и Дэвид, у которых нет аутизма).

Прошло почти десять лет с тех пор, как Джону поставили диагноз, и у его отца, Раллиса, раввина по профессии, тоже диагностировали расстройство аутистического спектра. «Это многое объясняет», – со смехом говорит Уизенталь. «Раллис очень похож на Джона и Бенджи. Эта половина семьи совсем не может выносить перемены». Если она передвигает мебель или ей надо что-то перевесить в ванной, то ее муж так нервничает, что выходит из дома, а ее двое аутичных сыновей отчаянно пытаются поставить все как было.

Оглядываясь назад, Уизенталь подозревает, что ее покойный отец, преподаватель естествознания, тоже мог быть аутичным. Диагноз ему никогда не ставился, но он был очень необщительным и испытывал огромную потребность в однообразии – характерный признак при аутизме. «Ему не нравилось, когда в наш дом приходили люди», – вспоминает она. Еда в доме должна была быть всегда одна и та же: «По понедельникам мы ели это, по вторникам – то. У нас всегда была картошка, мясо и овощи, мне нужно было скандалить, чтобы получить рис или макароны».

То, что с одной стороны семьи есть люди в спектре аутизма, а с другой – нет, делает Уизенталей интересными для исследователей, говорит Молли Лош, директор Лаборатории нарушений развития нервной системы при Северо-западном университете в Эванстоне, США.

Лош занимается исследованиями так называемого «расширенного фенотипа аутизма» – это значит, что симптомы аутизма выражены в очень легкой форме и являются субклиническими. У людей с такой формой аутичных черт, как и у людей с аутизмом, есть трудности и отличия в социальном поведении, речи и сенсорной чувствительности. Очень часто такой «легкий аутизм» встречается у родителей, братьев и сестер аутичных людей – по некоторым данным до половины из них имеют расширенный фенотип.

Эти «легкие» признаки аутизма не «дотягивают» до диагноза, но все равно они являются важным явлением, которое позволяет лучше понять аутизм, считает Лош. «Мы думаем, что это один из основных показателей того, что в основе аутизма лежат генетические факторы».

Почти все, что ученые знают о генетике аутизма на данный момент – это данные о спонтанных мутациях, которых нет у обоих родителей, и которые часто приводят к сильно выраженным симптомам аутизма. Гораздо меньше известно о распространенных генетических вариациях, которые встречаются у как минимум 1% населения, и именно они являются основным фактором риска по аутизму.

«Эти маленькие генетические вариации есть у всех нас, и вместе они отвечают за различия между людьми в отношении языка, стилей обучения и социального функционирования», – объясняет Лош. Она и другие ученые пытаются больше узнать об этих чертах и о их биологической природе, изучая такие семьи как Уизентали и определяя в них наследуемые черты или «эндофенотипы», которые встречаются в таких семьях.

«Если вы включите в исследования не только случаи аутизма, но и людей с этими отдельными признаками, то вы сможете собрать более точные и обширные данные по взаимодействию генов», – говорит Ребекка Ланда, исполнительный директор Центра по аутизму и смежным расстройствам в Институте Кеннеди Кригера в Балтиморе, США. Данные этих исследований могут помочь ученым обнаружить новые возможности для раннего лечения.

Симптомы у родителей

Концепция расширенного фенотипа аутизма появилась в результате очень важного исследования психиатров Сьюзан Фолстейн и Майкла Раттера. В 1977 году они провели первое близнецовое исследование аутизма – изучили 21 пару близнецов в Британии, идентичных и не идентичных. В каждой паре хотя бы у одного ребенка был аутизм. Они продемонстрировали, что аутизм гораздо чаще встречается у идентичных близнецов, что подтвердило теорию о генетических причинах аутизма. Но даже если аутизм был только у одного ребенка, у второго близнеца могла быть задержка речи, а также трудности с чтением и правописанием. Это побудило Фолстейн и Раттера прийти к выводу, что «аутизм генетически связан с широким спектром когнитивных расстройств».

Фолстейн продолжила развивать эту идею в начале 1990-х годов – она провела одно из первых исследований среди родителей аутичных детей. Ее команда заметила, например, что у некоторых родителей аутичных детей есть легкие речевые трудности, вспоминает Ланда, которая тогда работала с Фолстейн. «Некоторые из них говорили слишком много во время диалога, иногда у них были трудности с формулированием своих идей».

В 1991 году команда сравнила свои данные с Джозефом Пивеном, который заметил, что у некоторых родителей аутичных детей есть легкие симптомы аутизма. Ланда вспоминает, что Пивен описал ей отца, который отказывался отправить письмо своей жены по дороге на работу, потому что для этого ему потребовалось бы пойти немного другим путем. «Мы поняли, что эти различные признаки, которые мы замечаем, очень напоминают основные характеристики аутизма, однако их степень является субклинической, и они есть далеко не у всех членов семьи», – говорит Ланда.

Исследователи описали то, что они считали «легким вариантом аутизма», говорит Ланда. В серии статей в течение последующих пяти лет они сообщили, что среди родителей детей с аутизмом чаще встречаются отдельные симптомы аутизма, чем среди родителей детей с синдромом Дауна или родителей нейротипичных детей. У многих родителей был повышенный уровень тревожных и других расстройств, а также проблемы с речью и социальными навыками.

Лош и ее команда обнаружили многие из этих признаков у матерей детей с синдромом ломкой Х-хромосомы – причины примерно 5% всех случаев аутизма. У этих женщин нет мутации в гене FMR1, вызывающей синдром, но у них есть «премутация» в этом гене. «Некоторые из этих признаков напоминают расширенный фенотип аутизма, и это очень важные данные, потому что это значит, что FMR1 связан с признаками расстройства аутистического спектра», – говорит Лош.

Ее команда использовала устройство для отслеживания взгляда, и они обнаружили менее заметные признаки у некоторых родителей детей с аутизмом – включая особенности внимания и восприятия языка, которые отличают этих родителей и от нейротипичных, и от аутичных людей.

«Лодка… звезда… карандаш». Уизеталь называет предметы на компьютерном экране. В холодный февральский день она сидит в лаборатории Лош и принимает участие в тестировании. Устройство отслеживает ее взгляд, который перемещается от предмета к предмету, слева-направо и сверху-вниз, как будто она читает страницу в книге. Она немного колеблется, потом продолжает: «стул… рыба… ключ». Она уже делала такое же упражнение с цветами, буквами и цифрами. «Интересно, как бы мой отец с этим справился», – говорит она, покончив с тестом.

Этот тест называется «быстрое автоматизированное называние». Он может показаться простым, но по мере того как люди читают, их взгляд обычно перескакивает с одного слова или объекта на другой движениями, которые называются саккадами. На мониторе по отслеживанию движений глаз эти скачки отображаются как тонкие красные линии. Однако, чтобы зарегистрировать слово или объект, глаза читателя должны на короткое время остановиться на точке фиксации, которая отображается как красная точка. Время этой реакции зависит от того, как мозг синхронизирует сенсорную информацию, внимание и исполнительные функции. «Это косвенно отображает наши когнитивные способности», – говорит Критика Найар, сотрудница лаборатории Лош, которая руководит этой работой.

У людей с типичным развитием глаза идут вперед – смотрят на один или два предмета после того, который называется. Нейротипичные люди склонны фиксировать взгляд на одной точке, и они называют предметы бегло, один за другим, а красная точка точно так же стабильно перемещается. Аутичные люди называют объекты на экране не так бегло: их взгляд блуждает вокруг каждого объекта до того как останавливается на точке фиксации, и они в целом больше задерживаются на одном объекте, застревают на некоторых объектах или смотрят на объекты, которые они уже прочитали. На мониторе красная точка передвигается одновременно с их голосом, не забегает вперед.

Люди с признаками расширенного фенотипа аутизма, при этом, оказываются прямо посередине. Они справляются с тестом более бегло, чем аутичные люди, но чаще застревают и у них больше точек фиксации, чем у нейротипичных людей. И это что-то, что они сами никогда не замечают в своей повседневной жизни. (Лош делится результатами с участниками по запросу, но хотя результаты значимы как групповая разница, они не обязательно имеют смысл для конкретного человека). Расширенный фенотип аутизма не принимает какую-то универсальную форму у каждого человека. Однако поскольку этот тест построен на автоматическом задании и связан с конкретными структурами мозга, то потенциально эти результаты могут быть маркером как аутизма, так и расширенного фенотипа. Тест также может помочь в поиске различных генетических факторов аутизма. «Это очень эффективный подход, определяющий связь между генами и поведением», – считает Лош.

Возможность для вмешательства

Выявление расширенного фенотипа аутизма также важно с клинической точки зрения. Это может помочь ученым понять, как меняются признаки аутизма с течением времени. «Поэтому очень важно рассматривать субклинические проявления аутизма, не только на уровне генетических исследований, но и для того, чтобы предсказать, какие случаи нельзя оставлять без лечения», – говорит Ланда. Она считает, что наилучшая стратегия для родителей – обращаться за ранней помощью при любых признаках любой задержки в психическом развитии. Нельзя «подождать и посмотреть, что будет», нужно «действовать и посмотреть, что будет».

Некоторые признаки аутизма могут появиться за долго до того, как РАС можно диагностировать. Например, исследования среди близнецов показали, что то, предпочитает ли младенец смотреть на лица или на предметы, определяется генетическими факторами. А исследование 2013 года показало, что в 6 месяцев у детей, у которых позже диагностируется аутизм, начинает снижаться интерес к контакту глазами.

Тем не менее, не у каждого ребенка, которому не интересен контакт глазами, будет диагностирован аутизм. Долгосрочный прогноз зависит от различных генетических факторов, влияющих на развитие ребенка. Например, исследования показали, что если в семье уже есть человек с аутизмом или расширенным фенотипом аутизма, и при этом у ребенка снижается интерес к контакту глазами, то риск последующей диагностики аутизма будет в два раза выше. «Два фактора накладываются друг на друга. Ни один из них недостаточен сам по себе, но в комбинации они говорят о многом», – говорит Джон Константино, профессор психиатрии и педиатрии в Вашингтонском университете, США.

Константино пытается найти дополнительные ранние признаки, которые, вкупе с семейной историей, могут предоставить возможности для раннего вмешательства. «Если мы знаем об этих отдельных факторах и можем начать вмешательство до того, как мы сможем выявить аутизм, то мы значительно уменьшим риск, прежде чем произойдет наложение разных факторов друг на друга», – говорит он.

Два возможных фактора – это нарушения внимания и проблемы с двигательными навыками. У детей, у которых есть старший брат или сестра с аутизмом, низкое развитие двигательных навыков к 6 месяцам предсказывает диагноз аутизма в возрасте 24-36 месяцев, а также низкие навыки экспрессивной речи в возрасте 30-36 месяцев. Другое исследование показало, что ранние проблемы с разделенным вниманием, социальной коммуникацией и языком в 14 месяцев предсказывают трудности с социальной коммуникацией в возрасте от 8 до 12 лет, даже если у детей расширенный фенотип аутизма, а не аутизм. Исследование, проведенное в 2011 году, показало, что детям с такими факторами риска может помочь терапия, направленная на развитие недостающих социальных навыков.

Существует ли возможность для такого вмешательства, пока не ясно, но Константино говорит, что по нескольким причинам он настроен оптимистично. У некоторых девочек так и не диагностируется аутизм, даже если в младенчестве у них были те же признаки, что и у мальчиков, у которых впоследствии был выявлен аутизм. Возможно, это связано с тем, что девочки изначально генетически не так уязвимы для аутизма, как мальчики. Однако это может и отражать какую-то выученную компенсацию. «Каким-то образом эти девочки способны направить корабль прочь от диагноза, и мы надеемся, что мы сможем разработать терапию, которая будет воспроизводить этот процесс», – говорит он.

Аутичные девочки и сестры аутичных детей могут компенсировать аутичные черты, начав использовать другие части мозга для социальной коммуникации, которые не используют аутичные мальчики и нейротипичные девочки, говорит Кевин Пелфри, профессор неврологии в Университете Вирджинии, США. «Возможно, что у них продолжают существовать эти неявные социальные трудности, но при этом у них наблюдается развитая компенсация и жизнестойкость».

Константино также указывает на то, что существует «разрыв» между аутичными близнецами – несмотря на полностью одинаковую генетику и диагноз, признаки аутизма у них могут сильно различаться по тяжести. Например, во время встречи Международного общества исследований аутизма в 2019 году, Константино и его коллеги сообщили, что чем больше у аутичных близнецов тяжелых проявлений аутизма, тем больше у них будет различий в тяжести симптомов. «Это значит, что аутизм – это не замкнутый круг, он меняется», – говорит Ребекка Ланда.

Такой разрыв очевиден в случае идентичных близнецов Ким Себенолер – Марка и Джека, которым сейчас 18 лет. У обоих аутизм, но у Джека лучше развиты речевые навыки, и он лучше понимает социальные ситуации. Во время участия в исследованиях Константино, Себенолер узнала, что у нее есть редкая генетическая вариация, связанная с аутизмом, хотя у нее самой аутизма нет. Ее дочери Саре 20 лет, и три года назад у нее диагностировали аутизм. Саре нужно гораздо меньше поддержки, чем ее братьям, но она страдает от тревожности и депрессии. У младшего сына Себенолер, Николаса, которому 11 лет, диагностировали синдром дефицита внимания и гиперактивности, но аутизма у него нет.

Ни Себенолер, ни ее муж, «крайне общительный» человек, по ее словам, не знают о случаях аутизма в своих семьях.
Однако после диагноза их детей, они вспомнили о дяде, у которого были проблемы с другими людьми, и который не мог задержаться ни на одной работе. Себенолер говорит, что у нее есть повышенная сенсорная чувствительность, как и у всех четверых ее детей. Например, ей нужно надеть резиновые перчатки, прежде чем дотронутся до сырого мяса, потому что тактильные ощущения от этого кажутся ей невыносимыми. «Я думаю о том, как получилось, что у меня это есть, – говорит она. – Я знаю, что у меня есть проблемы, но они не проявляются в той же степени, что и у любого из моих детей».

Для многих семей было большим облегчением просто узнать о существовании расширенного фенотипа аутизма. Несмотря на то, что эти люди не соответствуют клиническим критериям аутизма, у них могут быть различные проблемы – повышенная тревожность, сложности с концентрацией внимания, трудности с восприятием скрытых социальных сигналов. Осознание своих сложностей и то, с чем они связаны, может улучить их взаимоотношения с другими людьми и общее качество жизни, считает Ланда: «Эти проблемы существуют не только в границах аутизма».

Пелфри, у которого есть сын и дочь с аутизмом, говорит, что идея о такой форме аутичных черт как расширенный фенотип аутизма может оказаться полезной на многих уровнях. «Это конструкт, который помогает вам улучшить свой клинический подход к семьям», – говорит он. Он также расширяет возможности для исследований, так как позволяет увеличить выборку.

Пелфри говорит, что какие-то аспекты расширенного фенотипа аутизма присутствуют и в нем самом, а также в других людях, которых он знает. Кроме того, он уверен, что люди, принадлежащие к расширенному фенотипу, обогащают этот мир и помогают взглянуть на многое с другой стороны. «Для людей с расширенным фенотипом аутизма характерен элемент точности и конкретности. Это то, что помогает им делать свой вклад – их аналитические способности и умение все систематизировать, и они являются важной частью нашего разнообразного общества».

Когда родители и другие члены семьи видят, что какие-то их особенности перекликаются с особенностями аутичных детей, это может стать для них отправной точкой для укрепления их взаимоотношений. «Я часто слышу как родители говорят о том, что они узнают какие-то черты своих детей в себе самих, просто в гораздо меньшей степени», – говорит Лош. Один отец рассказал ей, что они с аутичным сыном любят играть вместе на тромбоне. «Более того, они любят вместе начищать тромбоны до блеска, потому что им обоим очень нравятся детальные и рутинные задачи».

В семье Уизенталь отец и сын разделяют очень интенсивный интерес к еврейским традициям. Раллис двадцать лет собирал книгу молитв, которая недавно была опубликована, а его сын – настоящий эксперт в законах иудаизма.

Сама Ребекка несколько лет назад поступила в колледж, и в 2020 году она должна получить диплом по менеджменту в здравоохранении. Выпускная церемония выпадает на субботу, то есть на шаббат. Джон, с его вниманием к деталям, уже определил это и рассчитал, что время церемонии придется на «эрев», так что он сможет ее посетить.

Надеемся, информация на нашем сайте окажется полезной или интересной для вас. Вы можете поддержать людей с аутизмом в России и внести свой вклад в работу Фонда, нажав на кнопку «Помочь».